Als tanden konden kiezen...

Name: Jeugdtandverzorging Zoetermeer
Address: Denemarkenlaan 2, Zoetermeer, Zuid-Holland, 2711 EL, NL
Telephone: 079 - 342 28 77

Maak de beste keuze voor het gebit van uw kind door hem of haar in te schrijven bij Jeugdtandverzorging Zoetermeer. U vindt alle informatie over inschrijven, kosten, betalingsvoorwaarden en praktijkregels op deze pagina.

Naar het inschrijfformulier

Naar de medische vragenlijst

INSCHRIJFFORMULIER

Vul hieronder de gegevens van uw kind in, tenzij anders gevraagd.
Wilt u meer kinderen inschrijven?: vul voor elk kind dit formulier in.
Bij vragen, kunt u contact opnemen met onze balie.

Achternaam*

Voorletters*

Roepnaam*

Geslacht*

Jongen

Meisje

Geboortedatum*

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer kind (indien van toepassing)

Telefoonnummer thuis

Telefoonnummer moeder / verzorgster *

Telefoonnummer vader/ verzorger

E-mailadres ouder/verzorger*

BSN (kind)*

Zorgverzekeraar (kind)

Polisnummer zorgverzekeraar (kind)*

Naam huisarts*

School (indien geen school "n.v.t." invullen)*

Groep (indien geen school "n.v.t." invullen)*

Voorletter + achternaam ouder/verzorger*

Relatie tot het kind*

Indien "Anders" aangevinkt in de vorige optie

Hoe heeft u van ons gehoord?

Ik ga akkoord met de verwerking van de ingevulde persoonsgegevens conform de Privacyverklaring van Jeugdtandverzorging Zoetermeer *

Ik ga akkoord met de Praktijkregels & betalingsvoorwaarden van Jeugdtandverzorging Zoetermeer *

Medische vragenlijst

Deze vragenlijst graag invullen vóór de 1e afspraak bij Jeugdtandverzorging Zoetermeer.
Meerdere kinderen uit uw gezin ingeschreven? Dan per kind apart invullen.

Voornaam kind*

Achternaam kind*

Geboortedatum kind*

BSN nummer kind

Is er de afgelopen maanden iets aan de gezondheid van uw kind veranderd? *

Indien "Ja" ingevuld

Is uw kind onder behandeling van een arts of medisch specialist?*

Indien "Ja" ingevuld

Heeft uw kind ooit medische problemen of complicaties gehad tijdens een chirurgische- of tandheelkundige behandeling? *

Indien "Ja" ingevuld

Is uw kind allergisch?*

Indien "Ja" ingevuld

Heeft uw kind een (aangeboren) hartafwijking?*

Heeft uw kind wel eens last van hyperventileren?*

Is uw kind ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? *

Heeft uw kind epilepsie? *

Heeft uw kind last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?*

Heeft uw kind suikerziekte (diabetes)?*

Heeft uw kind bloedarmoede? *

Heeft uw kind hepatitis / geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?*

Heeft uw kind een nierziekte?*

Heeft uw kind problemen met voeding en/of maagdarmklachten? *

Is uw kind vaak angstig of erg druk?*

Heeft uw kind gedragsproblemen? *

Volgt uw kind speciaal onderwijs of gaat het naar een medisch kinderdagverblijf?*

Heeft uw kind een psychologische of autistische aandoening?*

Indien "Ja" ingevuld

Heeft uw kind een ziekte of aandoening die hierboven niet is gevraagd? *

Indien "Ja" ingevuld

Gebruikt uw kind momenteel medicijnen?*

Indien "Ja" ingevuld

Naam van de ouder/verzorger die de vragenlijst heeft ingevuld:*

E-mailadres ouder/verzorger*

* is verplicht.

Uiteraard verwerken wij uw gegevens op een veilige manier conform de landelijke privacy-regels. Bij het inschrijven van uw kind bent u akkoord gegaan met onze Praktijkregels en Privacy-& cookieverklaring. Mocht u geen toestemming geven om persoonsgegevens of medische gegevens aan andere zorgaanbieders te verstrekken (in kader van behandeling of verwijzing) dan kunt u dat per mail doorgeven aan ons: info@jtv-zoetermeer.nl

Ik ga akkoord met de verwerking van de ingevulde persoonsgegevens conform de Privacyverklaring van Jeugdtandverzorging Zoetermeer *

Ik ga akkoord met de Praktijkregels & betalingsvoorwaarden van Jeugdtandverzorging Zoetermeer *

Inschrijven bij de kindertandarts

Om uw kind aan te melden bij onze praktijk, vult u het inschrijfformulier en de Medische vragenlijst op deze pagina in. Na ontvangst van uw aanmelding, sturen wij u zo snel mogelijk een afspraak per email.

Bij de eerste afspraak vragen wij om uw kind te legitimeren bij onze balie. Dit kan met een geldig paspoort / identiteitskaart of vreemdelingendocument.

Praktijkregels

Hartelijk welkom bij Jeugdtandverzorging Zoetermeer!

Met onze Praktijkregels & betalingsvoorwaarden zorgen we samen voor een plezierige praktijkomgeving en transparante voorwaarden.

Hierin staat onder andere hoe wij omgaan met het maken en verzetten van afspraken, veiligheid, declaratie van onze zorgverlening en
no-showfacturen. Wij vragen u vóór inschrijving dit document door te lezen (u kunt klikken op de link).

Kosten en betalingsvoorwaarden

De meeste tandartskosten voor kinderen tot 18 jaar worden vergoed uit de basisverzekering. Hierbij geldt geen eigen risico. Er is dus geen financiële drempel om uw kind naar de tandarts te laten gaan. Alleen bepaalde (niet veel voorkomende) materiaal- en techniekkosten vallen niet onder deze dekking; in het geval deze aan de orde zijn, informeren wij u uiteraard vooraf. Zie de Praktijkregels & betalingsvoorwaarden voor onze betalingsvoorwaarden (inclusief no show facturen).

Schrijf uw kind vandaag nog in bij Jeugdtandverzorging Zoetermeer

079 - 342 28 77